Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2022 год». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Полис обязательного медицинского страхования — это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.
Базовая программа полиса
В базовую программу входит список медуслуг, оказываемых владельцу полиса ОМС во всех регионах России.
Во-первых, наличие полиса обязательного медицинского страхования гарантирует первичную медико-санитарную помощь. Она включает в себя профилактическую (плановая вакцинация, флюорография и др.), лечебную, диагностическую направленности, а также контроль над протеканием беременности и т. п.
Во-вторых, гарантируется скорая медпомощь, оказываемая при необходимости оперативного медицинского вмешательства (сюда не входит санитарно-авиационная эвакуация).
В-третьих, специализированная медпомощь при болезнях, для которых нужны определенные методы диагностирования, лечения, применение сложных медтехнологий. Помощь эта полагается при наличии следующих заболеваний:
- инфекционные болезни (кроме ВИЧ-инфекций, СПИДа и заболеваний, передающихся половым путем);
- болезни, вызванные расстройством эндокринных желез (проблемы со щитовидкой, сахарный диабет и т. д.);
- болезни сосудов и сердца (инфаркт миокарда, ишемия и т. д.);
- появление новообразования;
- заболевание нервной системы (опухоли в мозге, сосудистые нарушения и т. д.);
- глазные болезни (близорукость, катаракта и т. д.);
- заболевания уха (отит, глухота и т. д.);
- нарушение обмена веществ и расстройство пищевого поведения;
- заболевания дыхательной системы (астма, воспаление легких, туберкулез и т. д.);
- различные виды травм;
- заболевания мочеполовой системы (уретрит, простатит и т. д.);
- болезни системы пищеварения (панкреатит, гастрит, колит и т. д.);
- заболевания опорно-двигательного аппарата (болезни суставов и позвоночника);
- болезни кожи (дерматит, экзема и т. д.);
- врожденные аномалии развития;
- ведение беременности, роды, а также послеродовой период;
- хромосомные болезни.
Существуют ли выплаты по ОМС?
Может возникнуть вопрос: «Не положены ли владельцу полиса выплаты за неиспользованные им услуги?»
Нет. Обладатель полиса не может претендовать ни на какие выплаты или компенсации. Страховые взносы являются обезличенными, и их невозможно персонализировать для выдачи денежных компенсаций. Более того, сами владельцы не оплачивают данный вид страхования из своих средств. Это делается либо работодателем, который, перечисляя страховые взносы, не берет их из зарплат сотрудников, либо региональными властями из бюджета (за нетрудоустроенных граждан).
Единственные деньги, которые могут начислить владельцу полиса, — средства, потраченные на лекарственные препараты, которые законом ему положены бесплатно. Чтобы вернуть деньги, нужно с чеками и паспортом прийти в страховую фирму, чтобы подать соответствующее заявление.
❗ Мнение эксперта: какими правами на практике пациенту воспользоваться тяжело. Причины проблем
Всё приведённое выше соответствует закону. Однако, как известно, «гладко было на бумаге». Недостаток финансирования может привести к тому, что получить бесплатно лекарства окажется невозможным. Также в больнице может просто отсутствовать нужное оборудование – и тогда, например, МРТ вы не сможете получить бесплатно, хоть оно и положено.
Кроме того, существуют и местные инициативы. Например, действующая в Москве система ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система), с одной стороны, позволяет вести дистанционную запись на приём, отменять его или переносить, не посещая регистратуру. Однако для тех, кто недавно приехал в город и не успел зарегистрироваться в системе (на это нужно 7-10 дней), ЕМИАС не даёт возможности получить быструю, но не экстренную медпомощь: врачи резонно полагают, что без регистрации страховые не перечислят деньги на счёт поликлиники.
Какие документы нужны для получения полиса ОМС
Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.
| Статус получателя полиса | Документы для получения полиса ОМС |
| Взрослые граждане РФ |
|
| Дети до 14 лет (граждане РФ) |
|
| Подростки 14-18 лет |
|
| Беженцы, находящиеся на территории РФ | Любой из перечисленных:
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ |
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ |
|
| Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС |
|
Как показывают социальные опросы, граждан в сфере медицины часто интересует вопрос какие стоматологические услуги по полису ОМС предоставляются бесплатно.
Стоматология в определенном объеме, действительно является безвозмездной.
Конкретику можно увидеть в нормативных актах региональных медпрограмм в соответствующих разделах (специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях).
В усредненном смысле список стоматологических процедур предусматривает более 160 наименований. В их числе:
- первичный приём;
- лечение кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса и др.;
- удаление зубов;
- борьба с зубным камнем;
- чистка зубных каналов;
- вправление вывихов и подвывихов челюсти;
- физиотерапевтическое лечение;
- рентгенография;
- ортодонтия со съёмными изделиями для детей;
- фторирование зубов детям;
- многие другие диагностические и лечебные процедуры из области хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и пародонтологии.
Обязательная страховка также обеспечивает бесплатные зубные цементы, хим.средства для отверждения, пломбировочный материал и пр.
А вот драгметаллы, металлокерамика, сплавы — это прямые расходы больного.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая предусматривает, что гражданам должны безвозмездно оказывать:
- первичную медпомощь, которая включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, ведение беременности;
- специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь — аналогичные предыдущему пункту действия, требующие специальных методов и сложных медицинских технологий;
- скорую помощь;
- паллиативную помощь — облегчение боли и проявлений заболевания неизлечимо больным пациентам.
В документе также перечислен список болезней и состояний, при которых медицинская помощь должна оказываться бесплатно. В 2018 году это:
- инфекционные и паразитарные болезни;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей (за исключением зубного протезирования);
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врождённые аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
- психические расстройства и расстройства поведения.
Из чего состоит полис
Медицинский полис содержит несколько графов с личной информацией:
- код — он представляет собой комбинацию из 16 цифр;
- ФИО гражданина;
- число, месяц и год рождения;
- серия и номер полиса ;
- срок действия — категория, введенная для иностранных граждан и лиц без гражданства.
Документ, подтверждающий, что пациент заказал и оформил документ.
Неважно, какой бланк — московский , новосибирский или якутский. Действует одинаково везде.
Как получить полис ОМС?
Для того чтобы получить свидетельство обязательного медицинского страхования достаточно следовать нижеуказанным инструкциям.
| № п/п | Что необходимо сделать | Примечание |
|---|---|---|
| 1 | Выбрать страховую компанию | К этому вопросу следует подойти более ответственно. Зачастую граждане выбирают ту организацию, которая расположена ближе всех. Однако стоит уделить большее внимание вопросу надежности страховщика. Специалисты рекомендуют гражданам выбирать страховые компании из реестра фонда ОМС, размещенного на официальном сайте организации. |
| 2 | Стать застрахованным лицом | Стать застрахованным лицом может любой человек, временно либо постоянно проживающий на территории РФ |
| 3 | Представить необходимый пакет документов | Граждане РФ представляют только два документа. Это – паспорт и СНИЛС. Дети до 14-ти лет предъявляют свидетельство о рождении. Иностранные граждане в дополнении к этому представляют свидетельство о регистрации на территории России. Беженцам понадобится документ, подтверждающий их статус, а так же справка с миграционной полиции. |
| 4 | Получить временное свидетельство | Временное свидетельство выдается обратившемуся лицу в день подачи заявления. Срок действия такого документа обычно ограничен 30-тью днями. При предъявлении временного полиса пациенту должен быть представлен полный пакет бесплатных медицинских услуг. |
| 5 | Получить полис ОМС | Полис ОМС установленного единого образца изготавливается в течение месяца. Его получают в том же офисе, куда подавалось заявление. При получении необходим документ, удостоверяющий личность, а так же требуется проставить подпись в журнале регистрации. |
Как видно, оформление полиса ОМС не занимает большого количества времени. Однако многие страховые компании предоставляют своим клиентам оформить документ в режиме онлайн. Этот способ подойдет для любого человека, ведь оформить свидетельство можно не покидая рабочего офиса, либо квартиры. Однако посетить офис компании все равно придется. Все дело в том, что полис ОМС выдается на руки владельцу лично.
Что делать в случае отказа СК на оформление полиса ОМС?
Обязательное медстрахование – это государственная программа, поэтому отказов и каких-либо проблем с получением полиса ОМС практически не возникает. И если у гражданина имеется паспорт, то этого достаточно для выдачи полиса ОМС.
Если вдруг вам отказали в обслуживании, ссылаясь, например, на то, что «мы с этой СК, оформлявшей полис, не работаем», знайте, что ваши права нарушаются, поэтому ищите защиты. Для начала, например, попробуйте настоять на письменном отказе, с которым вы потом можете обратиться в Департамент здравоохранения или общественную приёмную Минздравсоцразвития. После этого с вами по-другому заговорят. В ином случае идите в свою страховую организацию, в которой должен быть отдел «Защита прав застрахованных».
Итак, полис ОМС – это очень важный документ, защищающий права гражданина РФ в сфере здравоохранения. Помните, что полис ОМС оформляется бесплатно в любой страховой организации.
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
- Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
- Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
- Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
- Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
- Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.