Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лечение в России для иностранцев 2023 от туберкулеза». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Туберкулез (или чахотка) был известен с древнейших времен, и в разное время подходы к его пониманию и лечению были совершенно разными. Человечество прошло путь от домыслов о происхождении болезни и смехотворных попыток ее вылечить исландским мхом, сваренным в молоке с сахаром, настоем дегтя, сном в коровнике и даже смехом [3] до открытия возбудителя инфекции, создания лекарственных препаратов и вакцины против него (рис. 4) .
Появится новый документ — РВПО
С 1 января 2023 года принимать на работу иностранцев, которые учатся по очной форме в государственных образовательных или научных организациях можно будет вне квоты (п. 5 ст. 1 Закона от 14.07.2022 № 357-ФЗ).
В целях получения образования, иностранцы-студенты смогут получить разрешение на временное проживание в РФ, а также возможность оформить вид на жительство вне зависимости от времени нахождения в России на основании разрешения на временное проживание.
Поскольку право на временное или постоянное проживание в РФ позволяет иностранным работникам трудоустраиваться вне квоты (ч. 4 ст. 13 Закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ), то для привлечения их к работе не потребуется разрешение от МВД.
При приёме на работу иностранцы-студенты могут представить новый документ — разрешение на временное проживание в целях получения образования (РВПО). Его реквизиты нужно указать в трудовом договоре (ст. 1 Закона от 14.07.2022 № 349-ФЗ).
Справка! РВПО — это разрешение на временное проживание в России в упрощённой форме для иностранцев, проходящих обучение по имеющим государственную аккредитацию программам бакалавриата, специалитета, магистратуры, ординатуры, ассистентуры-стажировки или по программе подготовки научных и научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре).
РВПО будет выдаваться по заявлению иностранного гражданина на срок обучения в государственной образовательной или научной организации и последующие 180 календарных дней. По истечении срока действия РВПО или его аннулирования, трудовой договор с сотрудником следует расторгнуть.
— Как не пропустить у себя туберкулёз?
— Проблема в том, что большинство форм заболевания протекает со скрытой клиникой, даже без кашля. Самый первый признак: слабость, повышенная утомляемость, потливость, субфебрильная температура – всё, что мы обычно списываем на усталость, плохую экологию, неправильное питание. Кашель проявляется позже, когда в процесс вовлекаются бронхи.
И здесь важна работа участковых врачей: если у пациента более двух недель продуктивный кашель с мокротой, нужно срочно направить пациента на флюорографию, а если есть изменения – провести диаскинтест (инновационный тест с практически 100-процентной чувствительностью – прим. ред.) и трёхкратную микроскопию мокроты.
— Сколько длится лечение?
— Пациент должен настроиться на долгое лечение – обычно первые шесть месяцев проводит в стационаре. Как только он становится эпидемически не опасен, продолжает лечение в дневном стационаре или амбулаторно.
Как передается туберкулез
Главным источником инфекции являются люди с болезнью в открытой форме. Пути передачи возбудителя:
- воздушно-капельный – при чихании и кашле бактерии оказываются в воздухе, который вдыхают здоровые люди. Кроме того, микроорганизмы оседают в пыли и долго там сохраняются;
- алиментарный – через употребление в пищу зараженных продуктов – молока, яиц и проч. Однако в этом случае требуется большее количество бактерий в сравнении с воздушно-капельным путем;
- контактный – при прямом соприкосновении поврежденной кожи со здоровой или через конъюнктиву глаза, но подобное отмечается редко;
- в период внутриутробного развития от матери – плод инфицируется через плаценту, но это также происходит нечасто.
Резистентный туберкулез
Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.
Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.
Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.
Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе – даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.
Основным возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха, МБТ).
Микобактерии, попадая в окружающую среду, могут длительно сохранять свою жизнеспособность (в высушенной мокроте – несколько недель, в почве – до 6 месяцев, в воде – больше года, на предметах, окружающих больного, – больше 3 месяцев). Они устойчивы к воздействию кислот, щелочей, спирта, неустойчивы – к кипячению и воздействию прямых солнечных лучей.
Для уничтожения МБТ, по сравнению с другими микроорганизмами, требуются более высокие концентрации дезинфицирующих растворов и более продолжительное время воздействия.
Туберкулез передается воздушно-капельным путем – через органы дыхания, реже – через органы пищеварения, кожу. Источник инфекции – пациенты с открытой формой туберкулеза.
Механизм развития заболевания
Различают 3 стадии туберкулеза:
- Первичное инфицирование.
- Латентное течение.
- Активная форма.
В первую стадию палочка Коха попадает в организм, выделяет туберкулопротеиды, оказывающие повреждающее действие на ткани. В месте проникновения и размножения бактерии происходит специфическое воспаление, активируется клеточный и гуморальный иммунитет. В патологический процесс вовлекаются региональные лимфатические узлы. Так происходит первичное инфицирование и формирование первичного туберкулезного комплекса.
Если у человека сильный иммунный ответ, то заболевание переходит во вторую стадию – латентное течение. На данном этапе воспаление проходит, очаг повреждения рассасывается, кальцинируется. Но возбудитель может длительное время оставаться в организме и активироваться при неблагоприятных условиях. В таком случае заболевание переходит в третью стадию.
При наличии факторов риска и ослабленного иммунитета первая стадия сразу переходит в третью.
Факторы риска:
- неудовлетворительные условия проживания;
- недостаточное и неполноценное питание;
- прямой контакт с больным МБТ+;
- тесный контакт с инфицированными людьми, например, в местах лишения свободы;
- наличие ВИЧ;
- употребление алкоголя, наркотиков, курение;
- состояния после пересадки органов;
- прохождение гемодиализа, иммуносупрессивной терапии;
- сопутствующие заболевания, ослабляющие иммунную систему (сахарный диабет).
Особенности и преимущества лечения туберкулеза в клинике Рассвет
Обращение к фтизиатру или другим специалистам клиники, которые занимаются диагностикой и лечением туберкулеза, необходимо, если есть подозрение на развитие инфекции. В Рассвете консультируют и родителей детей с измененными кожными пробами — им важно убедиться, что тест ложноположительный и проверить здоровье у всех членов семьи; и пациентов с хроническими заболеваниями — при определенной тактике лечения для них важно исключение активного туберкулезного процесса; и пациентов с диагностированной активной формой туберкулеза, которым необходим подбор адекватной и эффективной схемы терапии или второе мнение по диагнозу.
Врачи Рассвета являются профессионалами высокого уровня, методы диагностики и лечения заболеваний, которые они используют, одобрены во всем мире, их эффективность многократно проверена и доказана. Наши фтизиатры быстро и точно проведут диагностику туберкулеза, подберут оптимальную тактику лечения, разработают индивидуальную схему профилактики осложнений заболевания, при необходимости быстро подключат к вашему лечению коллег других специальностей.
Лечение туберкулеза — процесс длительный и сложный, с высоким риском побочных эффектов, поэтому, к сожалению, не все пациенты заканчивают назначенный врачом курс. Мы бережно поддержим вас на этом трудном пути, постараемся убедить в важности приема необходимых лекарств — во избежание неудачи лечения или формирования антибиотикорезистентности и повышенного риска осложнений.
Профилактика туберкулеза: прививка БЦЖ
Туберкулез — тяжелое инфекционное заболевание, поражающее легкие, но оно также может затронуть и другие части вашего организма, например, кости, суставы и почки. Он также может вызвать менингит. Хотя туберкулез и является тяжелым заболеванием, при надлежащем лечении возможно полное излечение от большинства его форм.
Прививка БЦЖ (бацилла ) защищает вас от туберкулеза. Вакцинацию БЦЖ проводят всем здоровым новорожденным на 3–7 сутки после появления на свет в родильном доме. У некоторых детей вакцинация может быть отложена на некоторое время, по состоянию здоровья. Этих детей вакцинируют позже в территориальной поликлинике, к которой они прикреплены. В возрасте 7 и 14 лет положено пройти повторную вакцинацию (ревакцинацию БЦЖ), если у ребенка отрицательная проба Манту (отсутствует кожная реакция на туберкулин). Прививку от туберкулеза делают бесплатно.
С помощью сервиса НаПоправку вы можете найти все клиники, где делают прививки.
Прививка БЦЖ сделана на основе ослабленной формы бактерии, которая очень похожа на возбудителя туберкулеза у человека. Так как бактерия слаба, прививка не вызывает заболевания, но побуждает иммунную систему защищаться от болезни, вырабатывая крепкий иммунитет. Прививка на 70–80% защищает от наиболее тяжелых форм туберкулеза, например, от туберкулезного менингита у детей. Она менее эффективна в предотвращении респираторной формы заболевания (болезни органов дыхания), более распространенной среди взрослых.
Возбудитель туберкулеза и его особенности
Микроб mycobacteria tuberculosis имеет характерную форму жгутика и чрезвычайно малый размер. Он лишь на несколько микрон превышает в длину и толщину большинство вирусов, не дотягивая до масштабов типичной бактерии. Некоторые способности, в том числе — длительно сохранять патогенность в почве, уличной пыли и образовывать колонии роднит микобактерию с грибками. Еще одно уникальное свойство патогена — он способен остаться в тканях, дробясь на мельчайшие частицы.
Mycobacteria tuberculosis устойчива практически ко всем средствам дезинфекции, годами может сохраняться в укромных уголках. Погибает в течение нескольких минут при кипячении. Мутирует возбудитель болезни даже находясь в организме своего носителя. Со временем образует новые формы, резистентные к большинству антибиотиков. Это создает большие проблемы в лечении.
Органов движения у микоплазмы нет, но она легко цепляется к любым поверхностям. Может месяцами сохраняться на окружающих предметах, мебели, на полу, на тротуарах.
Способы существенно снизить риск туберкулёза у людей с ВИЧ-инфекцией
Во-первых, необходима антиретровирусная терапия — она приносит наибольший эффект, если проводится до начала резкого снижения иммунитета, но помогает и при сниженном иммунитете: чем дольше пациент её получает, тем ниже риск заболевания туберкулёзом.
Во-вторых, приём противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза. Это создаёт дополнительную лекарственную нагрузку на организм, но польза от такой профилактики существенно превышает вред. Руководство ВОЗ по лечению латентной туберкулёзной инфекции выделяет две группы пациентов, подверженных наибольшему риску заболевания туберкулёзом: пациенты с ВИЧ и дети, контактировавшие с больными туберкулёзом.
Одно из последних крупных исследований, посвящённых химиопрофилактике туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, выявило, что её проведение снижало риск смерти в этой группе пациентов на 37% (наблюдение продолжалось в течение 5 лет). Причём эффект сохранялся длительно после окончания курса профилактического лечения и не зависел от количества СD4-клеток, то есть даже среди пациентов с высоким иммунным статусом эффект был значимым.
Наиболее распространённая схема профилактики — приём изониазида в дозе 300 мг в сочетании с витамином В6. Чтобы добиться эффекта от химиопрофилактики по этой схеме, её необходимо принимать непрерывно минимум в течение 6 месяцев, а в США рекомендован 9-месячный режим химиопрофилактики туберкулёза изониазидом.
Для человека, принимающего антиретровирусную терапию, добавить к ней ещё один препарат на шесть месяцев, не так уж сложно и уж точно легче, чем принимать целый набор лекарств в случае развития активного туберкулёза. Эффект от химиопрофилактики будет огромный — значительно снизится риск заболеть у самого пациента, а значит, уменьшится и вероятность заразить близких в случае развития активного туберкулёза.
Сложно убедить человека, который чувствует себя хорошо, ежедневно принимать лекарства в течение полугода. Но наверняка пациенты, которые в своё время отказались от химиопрофилактики или досрочно её прервали, а затем заболели туберкулёзом, посоветовали бы человеку, стоящему перед подобным выбором, набраться терпения и обезопасить себя и близких.
Диагностика туберкулеза
Из-за того, что болезнь на начальных стадиях не проявляет себя, особое внимание уделяют профилактическим обследованиям. Для этого взрослые каждый год проходят флюорографию грудной клетки, а детям делают пробу Манту (туберкулиновую) или диаскинтест, направленные на выявление степени инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивность тканей. Есть также альтернативные исследования крови: T-SPOT тест и квантиферон-тест. Рентгенография позволяет выявить инфекцию не только в легких, а и в других органах. В случае необходимости проводят КТ.
Но окончательный диагноз ставят по итогам исследования биологических сред. Делают посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, а также масс, отделяемых от кожи. В отдельных случаях выполняют бронхоскопию с биопсией, а также биопсию лимфоузлов.
Как обнаружить и лечить туберкулёз?
Опасность туберкулёза ещё и в том, что он долго может развиваться без симптомов, поэтому человек может даже не подозревать о заболевании. Первый очаг воспаления развивается в органе, поражённом палочкой Коха, но симптомы воспаления легко можно списать на другое заболевание и не заниматься лечением или лечить больного неправильно. Симптомами туберкулёза могут быть лихорадка с повышенной до 38°С температурой тела, лёгкий непроходящий кашель, кровохарканье, одышка, потеря аппетита, слабость, бледность, нарушение сна. Больной может ощущать боль в мышцах, становиться раздражительным, обильно потеть по ночам.
При появлении ряда этих симптомов, стоит обратиться за консультацией к специалисту-фтизиатру. Он проведёт необходимые обследования и назначит дальнейшее лечение, которое может занять 6-8 месяцев. Лечение обычно состоит из антибактериальной и химиотерапии, но может вызывать целый ряд побочных эффектов. Спасти удаётся далеко не всех, поэтому профилактика туберкулёза так важна.
- Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания:
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
- Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
- КТ (многосрезовая компьютерная томография).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].
- Рекомендуется следующие показания для КТ грудной клетки:
- положительные тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ и/или с АТР;
- клинические симптомы, характерные для туберкулеза;
- любые выявленные при рентгенографии изменения органов дыхания;
- данные анамнеза о перенесенном туберкулезе органов дыхания.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Проведение КТ грудной клетки проводится при высоком риске заболевания туберкулезом [1 -5].
При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.
- Рекомендуется проведение УЗИ:
- УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
- УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).
От чего уберегает прививка БЦЖ?
Вакцинация новорожденного ведет к длительному (10 лет и более) сохранению иммунитета, обеспечивая защиту от генерализованных форм первичного туберкулеза (эффективность составляет 70-80%). После чего уровень защиты постепенно снижается до незначительного. Крупные исследования показали, что повторная вакцинация не повышает эффективность защиты от туберкулеза.
Преимуществом вакцинации в роддоме является большой опыт внутрикожных инъекций у медсестер роддомов, так как осложнения после вакцинации БЦЖ часто связаны с нарушением техники введения. Из числа привитых с осложнениями 15% были привиты в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей.
С другой стороны, такое осложнение, как генерализованный БЦЖит, развивается у детей с врожденным иммунодефицитом, который в большинстве случаев не может быть диагностирован к 3-7 дню жизни ребенка. Возможно, это оправдывает вакцинацию БЦЖ в более поздние сроки, как, например, в Японии – с 3 до 12 месяцев.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Противотуберкулезные препараты используются на протяжении нескольких десятилетий, и в каждой стране, охваченной обследованием, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем использовании противотуберкулезных препаратов, в результате их неправильного назначения работниками здравоохранения, плохого качества лекарств или преждевременного прекращения лечения пациентами.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – это форма туберкулеза, которую вызывает бактерия, не реагирующая на изониазид и рифампицин, два самых эффективных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (длительностью до двух лет) дорогими и токсичными препаратами.
В некоторых случаях может развиваться более широкая лекарственная устойчивость. Туберкулез, вызываемый бактерией, которая не реагирует на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, может оставлять пациентов без каких-либо дальнейших вариантов лечения.
В 2019 г. МЛУ-ТБ по-прежнему представлял собой кризисную ситуацию и угрозу безопасности в области здравоохранения. В 2019 г. было выявлено и поставлено на учет в общей сложности 206 030 человек с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), что на 10% больше, чем в 2018 г. (186 883 человека). Около половины глобального бремени МЛУ-ТБ приходится на 3 страны – Индию, Китай и Российскую Федерацию.
В настоящее время успех лечения достигается лишь у 57% пациентов с МЛУ-ТБ. В 2020 г. ВОЗ рекомендовала новую ускоренную (9-11 месяцев) схему лечения с использованием только пероральных препаратов для пациентов с МЛУ-ТБ. Исследование показало, что пациентам проще доводить до конца эту схему лечения по сравнению с более длительными схемами, продолжающимися до 20 месяцев. До начала лечения с помощью этой схемы следует исключить устойчивость к фторхинолонам.
В соответствии с руководящими принципами ВОЗ для выявления МЛУ/РУ-ТБ требуется бактериологическое подтверждение туберкулеза и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием молекулярных экспресс-тестов, методов культивирования или технологий секвенирования. Для его лечения требуется курс терапии препаратами второй линии длительностью не менее 9 месяцев и до 20 месяцев, сопровождающийся консультированием и мониторингом побочных эффектов. ВОЗ рекомендует расширить доступ к схемам лечения с использованием только пероральных препаратов.
К концу 2019 г. 89 стран начали использовать ускоренные схемы лечения МЛУ-ТБ, а 109 стран импортировали или начали использовать бедаквилин в целях повышения эффективности лечения МЛУ-ТБ.