Страховой полис ДМС что это такое

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховой полис ДМС что это такое». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Как правильно выбрать

как выбрать

1. Сравнить рейтинги компаний и примерную стоимость медицинских страховок. Чтобы страховая компания могла обеспечить высокий уровень обслуживания, она должна быть авторитетной и надёжной. Должна нести полную ответсвенность за качество услуг, которое предоставляет лечебное учреждение. Плюсом будет наличие сети собственных клиник.
2. Изучить перечень медуслуг клиники, с которой страховая компания заключила договор:
   • наличие узких специалистов и оборудования;
   • территориальное расположение;
   • отзывы о работе этого учреждения.
3. Уточнить объем предоставляемой медицинской помощи.
4. Изучить перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту.
5. Выбрать конкретную программу.

При выборе программы учитывайте те риски, которые могут случиться при вашем образе жизни и состоянии здоровья.

Виды полисов добровольного медицинского страхования

Главное отличие ДМС от обязательного медицинского страхования в том, что можно самому выбрать компанию и набор медуслуг. Чем дороже страховка, как правило, тем больше возможностей для качественного лечения она дает. Но это касается только индивидуальных полисов ДМС для физических лиц.

При корпоративном добровольном медицинском страховании перечень услуг выбирает работодатель. Такое страхование входит в обязательный для каждого работника фирмы соцпакет и является одной из мер солидности и престижности компании.

Обязательное страхование работает с государственными больницами и поликлиниками. По полисам ДМС можно лечиться также и в частных медицинских учреждениях. Действовать такой полис может в отдельном населенном пункте, регионе или субъекте РФ. Предусмотрены отдельные виды добровольных страховок для:

• легальных мигрантов — недорого, со скромным набором услуг, без этого полиса нельзя официально трудоустроиться в РФ;
• часто бывающих в дальнем зарубежье — страхование «Весь мир», включает авиатранспортировку, юридическую, дипломатическую и поисково-спасательную помощь;
• обычных загрантуристов — покрывает риски отравлений, острых болезней, травм во время поездок, это необходимо для визы;
• лечения последствий клещевых укусов, в том числе заболеваний, возникающих в их результате — болезни Лайма, энцефалита;
• нуждающихся в расширенном спектре стоматологических услуг.

Цена базового полиса медицинского страхования определяется полом, возрастом и состоянием здоровья страхователя, а также спецификой его работы и долей риска в профессиональной деятельности. Повышает стоимость каждая дополнительная опция, то есть медицинская услуга или входящая в обязательный список клиника.

Что дает страховой полис ДМС

Страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше людей оформляло полисы ДМС. Поэтому страховщик тщательно следит за качеством оказываемых услуг: взаимодействует с лечебными учреждениями, консультирует клиентов, оперативно реагирует на обращения.

Для пациента ДМС дает следующие преференции:

• лечение в частных клиниках;
• отсутствие очередей;
• быстрое обслуживание.

Но минусы тоже есть:

• высокая стоимость полиса;
• ограниченный выбор медицинских организаций;

Помощь окажут лишь тогда, когда случай входит в перечень страховых, прописанных в договоре. За дополнительные услуги придется платить из своего кармана.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

• замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
• параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
• расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

• компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
• возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
• невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.

Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.

Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.

И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.

Где оказывают мед. помощь по полису ДМС

Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.

Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.

Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).

Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.

Как уже было сказано, оформить страховку ДМС можно самостоятельно или через работодателя. В каждом случае оформлению договора предшествует этап поиска подходящего страховщика. Для работодателя обязательным является издание приказа о процедуре, разработка Положение по ДМС, заключение соглашений с сотрудниками. Работникам же рекомендуется перед тем, как поставить свою подпись в полисе, ознакомиться с условиями в соглашении.

Для физического лица обязательно соблюдение возрастного условия. Полис может оформить лицо, которому исполнилось 18 лет, но не больше 75 лет, это может быть также иностранец. Следует иметь в виду, что страховщик имеет право отказать в обслуживании при наличии хронических заболеваний. Оформляется полис добровольного медицинского страхования около 20 дней. Обязательной процедурой является заполнение анкеты и предоставление паспорта.

В некоторых случаях специалисты СК могут затребовать справку о состоянии здоровья. На основании результата будет приниматься решение о заключении договора. Иностранцы заполняют еще миграционную карту, оформляют справку об учете в федеральной миграционной службе. Если такой страхователь трудоустроен, работодатель берет все заботы в отношении этих требований на себя.

Что входит в расширенный пакет

Перечень услуг по расширенному полису схож со стандартным, но дополняется другими услугами, предложениями.

К таким относится:

• обслуживание беременных. Женщины могут рассчитывать на ведение беременности, принятие родов, УЗИ, что позволяет не только надеяться на квалифицированную помощь, но и планировать затраты. Также можно использовать возможность круглосуточного консультирования, выбирать женскую консультацию в которой преимущественно наблюдение;
• защита на случай укуса клеща. Она актуальна для регионов, в которых их много или для людей, собирающихся ехать туда. Данная опция покрывает расходы по осмотру врачом, удалению насекомого, его исследование на определение типа, медикаментозная профилактика, госпитализация, реабилитационные процедуры, выписка больничного листа;
• медицинская помощь за границей предусматривает помощь компаниями-посредниками, которые ответственны за обслуживание в клиниках, с которыми подписаны договора. В зависимости от условий, турист может оплачивать расходы самостоятельно, но для возмещения затрат обратиться в СК по приезду домой, предоставив платежные документы, выписки, прочее;
• стоматология. Расширенный полис дополняется услугами имплантации, протезирования, но последнее может быть предусмотрено на случай травмирования. Если протезирование необходимо вследствие запущенности по лечению, могут отказать в возмещении затрат;
• услуги личного врача актуальны для людей, желающих наблюдаться у одного врача, который будет их наблюдать;
• санаторно-курортное лечение позволяет произвести реабилитацию в санаторно-курортном учреждении, если договор предусматривает такую услугу;
• обслуживание в медучреждениях среднего уровня или в более расширенных по услугам государственным;
• отсутствие ограничений на количество раз по сдаче анализов, кроме высокотехнологичных;
• отсутствие лимита на физиопроцедуры;
• больший перечень врачей, включающий маммолога, проктолога, дерматолога;
• лечение в стационаре даже при необходимости проставления капельницы;
• покрытие при турпоездках, командировках;
• вакцинирование от гриппа.

Естественно, указанные выше предложения по добровольному медицинскому страхованию не ограничиваются. В некоторых компаниях предлагаются модульное оформление полиса. Иными словами, вы сможете выбрать только то, что вам нужно. Например:

1. Пакет по стоматологии (с его помощью вы сможете восстановить все свои зубы).
2. Экстренная госпитализация (для тех, кто периодически отправляется в стационар поликлиники в силу разных хронических патологий).
3. Онлайн-врач (вы получите консультацию, не покидая собственного жилища).

На территории Москвы вы можете оформить даже опцию экстренной медицинской помощи. Больше не придётся ждать машину часами, к вам приедут в любое время (днем и ночью).

• Для беременных (резервирование поликлиники).
• Периодическая диагностика (по целой группе врачей).
• Экстренная стационарная помощь (пригодится, если есть какое-то серьезное заболевание).
• Личный доктор (будет следить за вашим здоровьем и вам не придется его постоянно менять).
• Программы для диагностики по профилю (зависит от пола, возраста и других индивидуальных характеристик клиента).

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМС	ОМС
Добровольное страхование	Обязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человека	Финансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организацией	Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений	Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услуг	Низкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Для частного лица:

1. Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
2. Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
3. Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
4. Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
5. Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
6. Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.

Для работодателя:

1. Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
2. Мотивация персонала.
3. Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
4. Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
5. Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
6. Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
7. Уменьшение базы налогообложения.
8. Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.

Получение дополнительных медицинских услуг по добровольно приобретенному полису происходит по инициативе физических или юридических лиц. Корпоративный договор подразумевает оформление договоров медицинского обслуживания в составе социального пакета. Полис ДМС от работодателя также имеет стимулирующую функцию, например, как и страхование автомобиля.

Сегодня каждый знает, что такое полис добровольного медицинского страхования. Главным отличием участия в контракте на предоставление услуг лечения и профилактики является перспектива получения полного обслуживания. Страховой случай по ДМС может и не наступить, поэтому физические лица сами редко обращаются за оформлением такого пакета. На практике чаще всего используется оформление подобных договоров на работе.

Преимущества оформления добровольной страховки

• Высокое качество предоставления услуг. Застрахованные лица получают возможность обслуживаться в клиниках по перечню, указанному в договоре со страховщиком. Клиентам таких компаний нет необходимости выстаивать в очередях. Они могут получать высококвалифицированную помощь на дому
• Выплаты по полисам добровольного страхования значительно превышают вознаграждения по ОМС. Таким образом человек действительно ощущает преимущества участия в программе, особенно в случае необходимости дорогостоящего лечения
• Финансовое обеспечение больных, участвующих в программе, происходит единовременно при наступлении страхового случая. При этом страхователь имеет полное право самостоятельно выбрать программу оказания услуг, отобрать только необходимые ему направления
• Участие в системе ДМС позволяет застрахованным лицам указывать расходы в годовой декларации. Предельный размер вычета по социальной программе составляет 120000 рублей или 15600 рублей к возврату

Похожие записи:

• Счет-договор и счет-оферта: зачем составлять, как оформить
• Претензия в страховую компанию по ОСАГО
• Форма приказа об увольнении за прогул в 2023 году